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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PREENCHIMENTO E REVOLUMIZAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO INJETÁVEL

INFORMAÇÕES GENÉRICAS: O ácido hialurônico é encontrado em todos os seres humanos, animais e em plantas. Os produtos utilizados para harmonizar o volume facial, ou preencher sulcos, são resultantes de fermentação biológica, sendo altamente purificados e hipoalergênicos.

INDICAÇÕES: Para melhorar a hidratação da pele, preencher sulcos faciais e readequar volumes faciais.

MODO DE AÇÃO: O produto é injetado por meio de seringa e agulha estéreis, em profundidade adequada,na pele, aumentando o turgor da pele e/ou o volume da face.

MODO DE APLICAÇÃO E APARÊNCIA: O gel contendo o ácido hialurônico é um gel transparente e vem já envasado na seringa, em blister, já próprio para uso. O produto é aplicado diretamente no local desejado, após assepsia.

CUIDADOS NECESSÁRIOS: - Não massagear os locais de aplicação - Uso de protetor solar é recomendado - Manter os curativos, quando necessário por 5 dias - Não deitar por sobre a área tratada por 12 horas.

EFEITOS COLATERAIS E RISCOS: como todo procedimento injetável podem ser observadas equimoses no local na punctura e edemas de pequena monta podem ocorrer. Todos os efeitos são temporários. EMBORA INFREQUENTES, podem ser observados: - Equimoses - Edemas - Vermelhidão. Os seguintes fatores devem ser fielmente comunicados ao seu médico, antes de você submeter-se ao procedimento: - Uso de medicamentos com ácido acetil salicílico; - Preenchimentos prévios; - tratamentos para tromboses e varizes.

DURAÇÃO DO EFEITO: a duração do tratamento é dependente da região a ser tratada e das características do produto. De uma maneira geral a visualização do resultado pode ser considerado como 4 semanas para hidratação da pele, e de 6 meses a 18 meses para produtos de preenchimento e revolumização. Cada pagamento contempla somente uma aplicação e uma eventual reaplicação, caso esta seja feita em tempo inferior a um mês.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO, tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas dúvidas. Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido, bem como para uso legal e científico. Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos por meu médico, especialmente evitando me expor ao sol e às radiações ultravioletas em geral. Tenho consciência de que o bom resultado final também depende de mim.


DO CONSENTIMENTO:
De posse de todas as informações necessárias, EU, ..........................................................................., declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele. Assim, dou meu consentimento para que o(a) Dr.(a) ........................................................................, e sua equipe, realizem em mim o PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO, acima mencionado, bem como os cuidados e tratamentos médicos necessários, dele decorrentes.
Observações: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Local: ............................................... Data: ..................................................
............................................................... Assinatura (pcte.)
Testemunha 1. .................................................... CPF ou RG: ...........................
Testemunha 2. .................................................... CPF ou RG ............................

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Dr. Pacheco